후원금 신청서

후원기관명	사단법인 이웃사랑나눔봉사회	목 적	후원금 수납
대 표 자	임완수	고유등록번호	379-82-00649
전 화 번 호	031-529-1870	팩 스	031-573-4542
주 소	경기도 남양주시 별내중앙로 26, 5층 504-17호(별내동, 진영엔타워)

◉ 후원기관 정보

◉ 후원금 신청내용(후원자 기재란)

신청 정보	후 원 자 명		연 락 처
	후 원 금 액	(원)	납 부 일	매월 (일)
	주민등록번호	※ 연말 개인소득공제를 원하지 않으시는 경우 주민등록번호 앞자리만 기재하셔도 됩니다.
	주 소
	※ 후원방법	▢ 계좌자동이체 ▢ 온라인 입급 ▢ 직접방문
※ 후원방법 중 계좌 자동이체 시 아래의 금융거래정보를 기재해주세요.
금융 거래 정보	은 행		예 금 주 명
	계 좌 번 호		이 메 일
개인 정보 활용 동의	개인정보수집 및 이 용 동 의	1. 수집 및 이용 목적 : 통장입금·계좌이체를 통한 후원금 수납 2. 수집항목 : (개인정보) 성명, 생년월일, 연락서, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 전화번호 (고유식별정보) 주민번호, 단, 개인소득공제를 원하는 분 3. 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.
	개 인 정 보 제 3 자 제 공 동 의	1. 개인정보를 제공받는 자 : 돌봄사랑채 및 금융기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 연말 개인 소득 공제 3. 제공하는 개인정보의 항목 : (개인정보 및 고유식별정보) 성명, 주민등록번호 4. 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 5. 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.
후원자(결제인)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의하며 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 후원자 : (인) 또는 서명